ขี้ตาและหนองตาในทารกแรกเกิด - สาเหตุ การนวดท่อน้ำตา การดูแลที่บ้าน และเมื่อควรพาไปพบแพทย์

คุณเพิ่งเปลี่ยนผ้าอ้อมลูก เสร็จแล้วก็อุ้มมากอดอย่างมีความสุข อยู่ดี ๆ ก็เห็นคราบเหลืองเหนียว ๆ ติดอยู่ตามขนตาเม็ดเล็ก ๆ ของลูก หัวใจหล่นแว้บขึ้นมาทันที ว่า…ติดเชื้อหรือเปล่า เป็นตาแดง ตาอักเสบไหม ต้องรีบพาไปโรงพยาบาลด่วนหรือเปล่า

ค่อย ๆ หายใจลึก ๆ ก่อน ขี้ตาในทารกแรกเกิดพบได้บ่อยมากในช่วงไม่กี่เดือนแรกของชีวิต และส่วนใหญ่ดูน่ากังวลกว่าความเป็นจริง สิ่งสำคัญคือรู้ว่า แบบไหนถือว่าปกติ แบบไหนดูแลเองที่บ้านได้ และแบบไหนควรรีบไปพบแพทย์

บทความนี้จะพาไปรู้จักสาเหตุหลักของหนองตาและขี้ตาในทารก ว่าท่อน้ำตาตันในทารกเป็นอย่างไร วิธีนวดท่อน้ำตาเด็กที่ถูกต้อง เยื่อบุตาอักเสบในทารกมีลักษณะยังไง รวมถึงสัญญาณอันตรายที่ต้องรีบพบแพทย์ในบริบทการรักษาในประเทศไทย

ทำไมตาทารกถึงมีขี้ตาเหนียว ๆ

ขี้ตาในเด็กแรกเกิดหรือหนองตาอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ หลัก ๆ มี 3 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ

1. ท่อน้ำตาตัน (dacryostenosis) - พบบ่อยที่สุด
2. เยื่อบุตาอักเสบในทารกแรกเกิด - รวมถึงภาวะตาแดง ตาอักเสบจากการระคายเคือง เชื้อแบคทีเรีย หรือเชื้อไวรัส
3. การติดเชื้อในดวงตาที่รุนแรงกว่าปกติ - เปลือกตาและลูกตาดูแดงจัด บวม และเด็กดูไม่สบายตัวอย่างชัดเจน

ก่อนจะไปต่อ มีประเด็นสำคัญอย่างหนึ่งคือ
ถ้าตาขาวยังขาวดี ไม่ได้แดง และลูกดูสบายตัว ไม่งอแงมาก ส่วนใหญ่จะเป็นท่อน้ำตาตันมากกว่าการติดเชื้อรุนแรง

1. ท่อน้ำตาตันในทารก: สาเหตุอันดับหนึ่งของขี้ตา

ท่อน้ำตาตันในทารกคืออะไร

ท่อน้ำตาตัน หรือศัพท์แพทย์ว่า dacryostenosis คือภาวะที่ท่อเล็ก ๆ ที่ระบายน้ำตาจากดวงตาลงไปในโพรงจมูกยังแคบ หรือตันอยู่บางส่วน ภาวะนี้พบได้มากในทารกแรกเกิด ประมาณ 1 ใน 5 คน เลยทีเดียว

พ่อแม่หลายคนอาจเคยได้ยินเพื่อนเล่าว่าต้องคอย «นวดเปิดท่อน้ำตาให้ลูก» นั่นแหละคือวิธีดูแลหลักที่คุณกำลังจะได้เรียนรู้

ลักษณะขี้ตาจากท่อน้ำตาตันเป็นแบบไหน

หนองตาหรือขี้ตาในทารกจากท่อน้ำตาตันมักมีรูปแบบค่อนข้างจำเพาะ

• อาจเป็น ข้างเดียวหรือสองข้าง ก็ได้
• มี ขี้ตาเหลืองเหนียว หรือเป็นคราบแข็ง ๆ มักเป็นมาก
  • หลังตื่นนอนเช้า
  • หลังตื่นจากการงีบ
• ตาขาวไม่แดง ไม่เห็นเส้นเลือดฝอยแดง ๆ ชัดเจน
• เปลือกตา ไม่บวมแดงจัด อาจแค่ดูชื้น ๆ
• ลูกดู ไม่เจ็บ ไม่หงุดหงิด กับดวงตาข้างนั้นเป็นพิเศษ
• ถ้าลองกดเบา ๆ ตรงหัวตาใกล้สันจมูก อาจมีน้ำใส ๆ หรือเมือกไหลออกมาเพิ่ม

คำถามยอดฮิตคือ «ขี้ตาเด็กแบบไหนคือปกติ»
ถ้าตาขาวยังขาว เปลือกตาไม่แดงบวมรุนแรง ลักษณะเหมือนที่เล่ามาข้างต้น ส่วนใหญ่ถือว่าเป็น ท่อน้ำตาตันในทารก มากกว่าจะเป็นตาอักเสบหรือติดเชื้อรุนแรง

ภาวะนี้จะเป็นนานแค่ไหน

โดยทั่วไป ท่อน้ำตาตันในทารกมัก

• เริ่มสังเกตเห็นในช่วง ไม่กี่สัปดาห์แรกหลังคลอด
• ดีขึ้นเรื่อย ๆ ตามการเจริญเติบโตของลูก
• หายเองได้ในช่วงอายุประมาณ 6 - 12 เดือน ในเด็กส่วนใหญ่

ในบางรายที่อาการไม่ดีขึ้นเลย หรือยังมีขี้ตาเยอะมากหลัง 1 ขวบ จักษุแพทย์อาจพิจารณา หัตถการเปิดท่อน้ำตา (probing) ซึ่งเป็นหัตถการเล็ก ๆ ใช้เวลาไม่นาน

2. วิธีดูแลท่อน้ำตาตันที่บ้าน

กรณีที่แน่ใจว่าเป็น ท่อน้ำตาตันในทารก ตาไม่แดง ลูกดูสบายตัว ไม่มีไข้ ส่วนใหญ่สามารถดูแลเองที่บ้านได้ โดยมี 2 ส่วนสำคัญคือ

1. การนวดท่อน้ำตา เพื่อช่วยให้ท่อเปิดกว้างขึ้น
2. การทำความสะอาดขี้ตาอย่างถูกวิธี เพื่อลดโอกาสติดเชื้อแทรกซ้อน

ขั้นตอนการนวดท่อน้ำตาเด็กทีละขั้น

การนวดช่วยดันน้ำหรือเมือกผ่านท่อที่ตันอยู่ ทำให้ท่อเปิดเร็วขึ้นเล็กน้อย

ควรทำวันละ 2 - 3 ครั้ง อย่างสม่ำเสมอ

1. ล้างมือให้สะอาดก่อนเสมอ
   ใช้สบู่ล้างมือแล้วเช็ดให้แห้งด้วยผ้าสะอาด เพื่อไม่ให้เชื้อโรคจากมือไปเข้าตาลูก

2. หาตำแหน่งที่จะนวดให้ถูกต้อง

   • อุ้มลูกในท่านั่งเอนไปข้างหลังเล็กน้อย อาจนั่งพิงอกคุณพ่อคุณแม่
   • มองที่ หัวตาใกล้สันจมูก ของลูก
   • จุดเล็ก ๆ ที่เปลือกตาบนกับล่างชิดกันใกล้ ๆ ดั้งจมูก คือบริเวณถุงน้ำตาและปากท่อน้ำตา

3. วางนิ้วให้ถูกที่

   • ใช้นิ้วชี้ที่สะอาด
   • แตะที่บริเวณ หัวตาใกล้สันจมูก ไม่แตะโดนลูกตา
   • จุดที่กดคือบริเวณถุงน้ำตา ไม่ใช่ลูกตาโดยตรง

4. กดเบา ๆ แล้วรูดลงตามแนวสันจมูก

   • ใช้น้ำหนักมือแบบ นุ่มแต่มั่นคง ไม่ถึงกับเจ็บ ให้คิดว่าแนวเดียวกับแรงกอดเบา ๆ ไม่ใช่การจิ้มแรง
   • รูดนิ้ว ลงมาตรง ๆ ตามแนวข้างสันจมูก ลงมาด้านล่าง
   • ทำแบบนี้ ครั้งละประมาณ 5 - 10 รอบ

5. ทำซ้ำวันละ 2 - 3 รอบ
   เลือกเวลาที่ลูกอารมณ์ดี เช่น

   • หลังอาบน้ำ
   • ระหว่างเปลี่ยนผ้าอ้อม
   • หลังให้นมอิ่มแล้ว

ถ้าไม่มั่นใจเรื่องตำแหน่งหรือแรงกด สามารถให้กุมารแพทย์หรือพยาบาลที่สถานพยาบาลสาธารณสุขใกล้บ้านสาธิตให้ดูสักครั้ง

วิธีทำความสะอาดขี้ตาเด็กอย่างปลอดภัย

แม้ท่อน้ำตาจะตัน แต่เราต้องพยายาม ทำความสะอาดบริเวณดวงตาให้สะอาดเสมอ เพื่อป้องกันการติดเชื้อกลายเป็นตาอักเสบหรือเยื่อบุตาอักเสบตามมา

ลองทำตามขั้นตอนนี้เมื่อทารกมีขี้ตา

1. เตรียมอุปกรณ์

   • น้ำเกลือปราศจากเชื้อ (normal saline) แบบขวดหรือหลอดเล็ก จากร้านขายยา
     ถ้าไม่มี ใช้ น้ำต้มสุกที่ปล่อยให้เย็น แทนได้
   • สำลีแผ่นหรือสำลีก้อน
   • ผ้าขนหนูสะอาดสำหรับซับแห้ง

2. ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังจับตาลูก

3. ชุบน้ำเกลือให้สำลีชื้น ๆ
   ไม่ต้องให้หยดจนเปียกโชก แค่พอชุ่ม

4. เช็ดจากหัวตาไปหางตาเท่านั้น

   • เริ่มเช็ดจาก หัวตาใกล้ดั้งจมูก
   • ปาดออกไปทาง หางตาด้านข้าง ใกล้ใบหู
   • ใช้การเช็ด ครั้งเดียวจบ ไม่ถูกลับไปกลับมา

5. เปลี่ยนสำลีทุกครั้งที่เช็ด

   • ถ้ายังมีขี้ตาเยอะ ให้ใช้สำลีแผ่นใหม่ทุกครั้งที่ปาด
   • ตาข้างซ้ายกับขวาต้องใช้สำลีคนละก้อน กัน ไม่ใช้ซ้ำ เพื่อไม่ให้เชื้อโรคแพร่จากข้างหนึ่งไปอีกข้าง

6. ซับให้แห้งเบา ๆ

   • ใช้มุมผ้าขนหนูสะอาดแตะซับเบา ๆ ให้ผิวแห้ง

สามารถทำซ้ำได้ทั้งวันตามความจำเป็น โดยเฉพาะหลังลูกตื่นนอนซึ่งมักมีขี้ตาเกาะมากเป็นพิเศษ

3. เยื่อบุตาอักเสบในทารกแรกเกิด: ไม่ใช่แค่ท่อน้ำตาตัน

ไม่ใช่ขี้ตาในทารกทุกกรณีจะมาจากท่อน้ำตาตัน บางครั้งอาจเป็น เยื่อบุตาอักเสบ หรือที่หลายคนเรียกว่า ตาแดง ตาอักเสบ

เยื่อบุตาอักเสบหมายถึงการอักเสบของเยื่อบาง ๆ ใส ๆ ที่บุด้านในเปลือกตาและคลุมพื้นผิวตาขาว เวลามีในช่วงเดือนแรกของชีวิตเราเรียกว่า เยื่อบุตาอักเสบในทารกแรกเกิด (neonatal conjunctivitis)

สาเหตุหลักมี 3 แบบ

• จากการระคายเคมี - เช่น จากยาหยอดตาหรือยาทำความสะอาดบางชนิด
• จากเชื้อแบคทีเรีย - มักติดมาจากช่องคลอดแม่ขณะคลอด หรือจากสิ่งแวดล้อมภายหลัง
• จากเชื้อไวรัส - มักพบร่วมกับอาการหวัด

เยื่อบุตาอักเสบจากการระคายเคมี

ในโรงพยาบาลไทยหลายแห่ง ปัจจุบันไม่ค่อยหยอดยาปฏิชีวนะลงตาทารกทุกรายเหมือนในอดีตแล้ว จะทำเฉพาะกรณีจำเป็น แต่ในบางที่หรือบางสถานการณ์ยังมีการใช้

การระคายจากยาอาจทำให้

• ตาดู แดงเล็กน้อย
• เปลือกตาบวมตุ่ย ๆ เล็กน้อย
• มีน้ำใส ๆ หรือน้ำตาไหล ไม่ค่อยมีขี้ตาเหนียวเยอะ

ลักษณะนี้มัก

• เกิดใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
• ดีขึ้นเองภายในประมาณ 48 ชั่วโมง โดยไม่ต้องใช้ยาพิเศษ
• ไม่มีหนองตาหนัก ๆ หรือลูกเจ็บตาจนร้องงอแงมาก

เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียในทารก

นี่เป็นชนิดที่คุณหมอจะค่อนข้างระวัง เพราะถ้าเชื้อรุนแรงและไม่รีบรักษา อาจกระทบต่อการมองเห็นในระยะยาวได้

อาการที่มักพบ

• ตาแดง ตาขาวมีเส้นเลือดฝอยแดง ๆ ชัด (ไม่ใช่แค่เปลือกตา)
• เปลือกตาบวม บางทีบวมจนลืมตาลำบาก
• มี หนองตาหรือขี้ตาเหลือง - เขียวเหนียว ๆ ออกมาตลอด เช็ดแล้วก็ออกมาใหม่เร็ว
• บางครั้งตา ติดกันจนลืมไม่ออกหลังตื่นนอน
• ลูกอาจดู ไม่สบายตัว หรี่ตา หรือกลัวแสง งอแงเมื่อมีแสงจ้า

สาเหตุอาจเป็น

• เชื้อแบคทีเรียจาก ช่องคลอดมารดา ขณะคลอด
• เชื้อจากมือ คนสัมผัส หรือสิ่งของที่ปนเปื้อนเชื้อแล้วมาสัมผัสดวงตาทารก

เยื่อบุตาอักเสบจากไวรัส

พบได้น้อยในช่วงวันแรก ๆ หลังคลอด แต่พบได้มากขึ้นเมื่อเด็กโตขึ้นสักหน่อย มักมา พร้อมอาการหวัด

อาการที่มักเห็น

• น้ำตาไหลมาก ออกใส ๆ หรือเหนียวเล็กน้อย
• ตาแดงระคาย คล้ายตาแห้งหรือตาอักเสบเล็กน้อย
• มีน้ำมูก ไอ หรือ คัดจมูก น้ำมูกไหล ร่วมด้วย

การรักษาเยื่อบุตาอักเสบในทารกแรกเกิด

กฎสำคัญคือ ถ้า ตาขาวแดงร่วมกับมีขี้ตาหรือหนองตาในทารก ไม่ควรรักษาเองด้วยยาหยอดตาที่เหลือจากคนอื่น หรือสมุนไพรใด ๆ ให้ พบแพทย์ เพื่อประเมินเสมอ

สำหรับ เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย กุมารแพทย์หรือจักษุแพทย์อาจ

• ตรวจดวงตาอย่างละเอียด
• ป้ายสำลีเก็บตัวอย่างหนองส่งตรวจบางกรณี
• สั่ง ยาหยอดตาหรือยาป้ายตาปฏิชีวนะที่ปลอดภัยในทารกแรกเกิด

ส่วน เยื่อบุตาอักเสบจากไวรัส มักหายได้เองภายในไม่กี่วันถึงหนึ่งสัปดาห์ แพทย์อาจให้เพียงยาลดระคาย บางครั้งยังคงตรวจดูให้แน่ใจว่าไม่มีการติดเชื้ออื่นซ้อน

ระหว่างรอพบแพทย์

• ทำความสะอาดขี้ตาตามวิธีที่อธิบายไว้ด้านบน
• รักษาความสะอาดมือและของใช้ เพื่อลดการแพร่กระจายของเชื้อให้คนในบ้าน

4. สัญญาณอันตรายของการติดเชื้อที่ต้องรีบพบแพทย์

ส่วนใหญ่แล้ว ขี้ตาเด็กหรือหนองตาในทารก เป็นเรื่องไม่รุนแรง แต่บางกรณีก็เป็นภาวะฉุกเฉินได้

ควรพาลูกไปพบแพทย์โดยเร็ว หรือไปโรงพยาบาล ถ้าสังเกตเห็นว่า

• เปลือกตาบวมแดงชัด ดูร้อน แดงกว่าบวมจากการร้องไห้ทั่ว ๆ ไป
• มี หนองตาสีเขียวหรือเหลืองเข้ม เหนียวมาก เช็ดแล้วกลับมาเร็วมาก
• ลูก ลืมตาได้ลำบาก หรือร้องไห้มากเวลาแตะบริเวณตา
• ตาขาวแดงจัด ไม่ใช่ขาวใสปกติ
• ลูกดู ไม่สบายตัวทั้งตัว เช่น
  • มีไข้ โดยเฉพาะถ้าอายุน้อยกว่า 3 เดือนแล้วมีอุณหภูมิ 38°C ขึ้นไป ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน ควรรีบไปโรงพยาบาลทันที
  • ซึมลง หลับมาก ปลุกตื่นยาก
  • ดูดนมน้อยลงหรือไม่ค่อยยอมกิน

อาการเหล่านี้อาจบ่งชี้ว่ามี การติดเชื้อรุนแรงรอบดวงตาหรือในลูกตา ซึ่งต้องได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างเร่งด่วน บางครั้งอาจต้องนอนโรงพยาบาล

ถ้าคุณมองตาลูกแล้วรู้สึกว่า «ตาน่ากังวลผิดปกติ» เชื่อความรู้สึกของตัวเองและพาไปพบแพทย์จะปลอดภัยกว่า

5. กฎง่าย ๆ ในการดูแลดวงตาลูกให้ปลอดภัย

ไม่ว่าจะเป็นแค่ท่อน้ำตาตันในทารก หรือเยื่อบุตาอักเสบเล็กน้อย เรื่องสุขอนามัยช่วยลดโอกาสติดเชื้อได้มาก

ลองยึดหลักง่าย ๆ เหล่านี้

• เช็ดจากหัวตาไปหางตาเสมอ
  เริ่มเช็ดจากด้านที่ใกล้ดั้งจมูก แล้วปาดออกไปด้านข้าง ห้ามเช็ดย้อนกลับเข้าไปทางหัวตา

• สำลีหนึ่งก้อนเช็ดได้ครั้งเดียว
  ไม่จุ่มสำลีที่ใช้แล้วกลับลงไปในน้ำเกลืออีก

• ตาแต่ละข้างใช้สำลีคนละก้อน
  ลดโอกาสแพร่เชื้อจากตาข้างหนึ่งไปอีกข้าง

• ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังจับดวงตาลูก
  ใช้สบู่และน้ำสะอาด ถ้าอยู่นอกบ้านใช้เจลแอลกอฮอล์ได้ แต่ถ้ากลับถึงบ้านแล้วควรล้างด้วยน้ำกับสบู่

• หากมียาหยอดตาหรือยาป้ายตา อย่าให้ปลายหลอดโดนตาหรือขนตา

  • ถือหลอดไว้สูงจากตาลูกเล็กน้อย
  • หยอดให้ยาตกลงไปในกระพุ้งเปลือกตาล่าง
  • ถ้าปลายหลอดไปโดนผิวหรือขนตา ให้เช็ดด้วยกระดาษทิชชู่สะอาดแล้วปิดฝาทันที

• ไม่ใช้ผ้าขนหนูร่วมกัน ผ้าขนหนูสำหรับเช็ดหน้าและตาลูกควรแยกต่างหาก ซักบ่อย ๆ

6. เมื่อไหร่ควรโทรหรือพาลูกไปพบแพทย์เรื่องหนองตา

สรุปให้เข้าใจง่าย ๆ ว่าช่วงไหนควรไปพบแพทย์

ควรพบหรือปรึกษาแพทย์/พยาบาลภายใน 1 - 2 วันถัดไป ถ้า

• ตาขาวเริ่มแดง ไม่ใช่เฉพาะเปลือกตา
• เปลือกตาบวม โดยเฉพาะถ้าบวมข้างเดียวชัดเจน
• อาการ ไม่ดีขึ้นเลยหลังดูแล นวดท่อน้ำตา และเช็ดขี้ตาอย่างสม่ำเสมอเกิน 2 สัปดาห์
• ลูกดู เจ็บตา ร้องไห้เมื่อแตะบริเวณรอบดวงตา หรือชอบหลับตาข้างเดียว
• มี หนองตาหรือขี้ตาเหลือง - เขียว ออกมาเรื่อย ๆ แม้จะเช็ดดีแล้ว

ควรรีบพาไปโรงพยาบาลหรือพบแพทย์โดยด่วน ถ้า

• ลูกมี ไข้ หรือดูป่วยทั้งตัว อ่อนเพลียผิดปกติ
• มี หนองตาเขียวข้นมาก ๆ ติดตาซ้ำ ๆ เช็ดแล้วก็กลับมาใหม่เร็ว
• เปลือกตาแดงจัด บวมร้อนอย่างเห็นได้ชัด โดยเฉพาะถ้าบวมลามไปบริเวณข้างจมูกหรือแก้ม
• ลูก ลืมตาไม่ได้ หรือคุณมองไม่เห็นลูกตาชัด ๆ เพราะบวมมาก
• คุณรู้สึกว่า «อะไรสักอย่างไม่ปกติแน่ ๆ» แม้อาการอาจดูไม่เข้าเกณฑ์ข้างบนทั้งหมด พ่อแม่มักสัมผัสได้เองว่าลูกไม่เหมือนเดิม

สรุปสั้น ๆ สำหรับพ่อแม่ที่กำลังง่วงและเหนื่อย

เวลาสังเกตเห็นขี้ตาในทารก ตาแดง หรือหนองตา ลองไล่ถามตัวเองในใจตามนี้

• ตาขาวยังขาวดี ลูกยิ้มแย้ม มีขี้ตาเหลืองเหนียว โดยเฉพาะหลังตื่นนอน?
  มักจะเป็น ท่อน้ำตาตันในทารก (dacryostenosis)
  การดูแลหลักคือ

  • นวดท่อน้ำตาบริเวณหัวตาอย่างถูกวิธี
  • เช็ดทำความสะอาดขี้ตาด้วยน้ำเกลือและสำลีสะอาด
  • ใช้เวลาและความสม่ำเสมอ ส่วนใหญ่ดีขึ้นเองในช่วงอายุ 6 - 12 เดือน

• ตาแดง ตาขาวมีเส้นเลือดแดง เปลือกตาบวม มีขี้ตาหรือหนองตาเยอะ ๆ?
  อาจเป็น เยื่อบุตาอักเสบ หรือ ตาอักเสบจากการติดเชื้อ
  สิ่งที่ควรทำคือ

  • พาลูกไปให้แพทย์ตรวจอย่างละเอียด
  • อาจจำเป็นต้องใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะถ้าเป็นเชื้อแบคทีเรีย

• เปลือกตาบวมมาก แดงจัด ร้อน มีไข้ หรือดูลูกไม่สบายตัวชัดเจน?
  ให้คิดไว้ก่อนว่าอาจเป็นการติดเชื้อที่ต้องรีบรักษา

  • รีบพาไปโรงพยาบาล หรือพบแพทย์ใกล้บ้านทันที

ช่วงเดือนแรก ๆ ของการเลี้ยงลูก คุณอาจรู้สึกว่าใช้เวลาครึ่งวันไปกับการเช็ดขี้ตาและเปลี่ยนผ้าอ้อมให้ลูก ซึ่งเป็นเรื่องปกติอย่างยิ่ง แค่รู้วิธี การนวดท่อน้ำตาเด็ก ที่ถูกต้อง วิธีทำความสะอาดขี้ตาอย่างปลอดภัย และรู้ว่า ทารกมีหนองที่ตาทำอย่างไร รวมถึงแยกให้ออกว่า หนองในตาทารกเกิดจากอะไร แบบไหนดูที่บ้านได้ แบบไหนควรรีบพบแพทย์ คุณก็จะดูแลดวงตาคู่เล็ก ๆ ของลูกได้อย่างมั่นใจขึ้นมาก